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貴社名 必須項目のため必ずご入力ください例)株式会社福岡
部署名  必須項目のため必ずご入力ください例)政治経済部
ご担当者名  必須項目のため必ずご入力ください 例)山田 太郎
連絡先  TEL - -
FAX - -
例)03-****-**** (携帯可) 半角英数字でご記入ください
メールアドレス 必須項目のため必ずご入力くださいメールアドレスの形式で入力してください
例)info@fukuoka-masayuki.com (半角英数字でご記入ください)
ご住所  郵便番号 -
住所 必須項目のため必ずご入力ください
ビル名等
媒体名  必須項目のため必ずご入力ください
例)政治公論 10月号、テレビ*** 「******を語る」コーナー
取材希望日 第1希望日
第2希望日
第3希望日
第4希望日
第5希望日
※希望日が無い場合は空欄でお願いします。こちらからスケジュールをお知らせ致します。
尚、ご記入頂いた希望に添いかねる場合がございますのでご了承ください
取材場所  必須項目のため必ずご入力ください
例)大阪市 ●●●ホテル、港区▲▲▲会議場
取材内容・目的  具体的な取材内容を500文字以内でご記入ください。
必須項目のため必ずご入力ください
同行人数 
同行者がいない場合は「0人」を選択して下さい 必須項目のため必ずご選択ください
写真撮影  項目を選択してください。
必要資料  取材時に準備しておく資料等がある場合は具体的にご記入ください。無い場合は無しとご記入ください。

例)無し、福岡政行経歴書、ボランティア活動報告、等必須項目のため必ずご入力ください
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